Amparo de salud -  Continuidad de contrato de Prepaga. 

Continuidad de Contratos de medicina prepaga. La Resolución 163/2018 de la de la de la Superintendencia de Servicios de Salud. Contrataciones grupales o corporativas, fallecimiento del titular, cambios de plan, modificación de la afiliación, falta de pago de cuotas.

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La Resolución 163/2018 SSS estableció los mecanismos de continuidad de la relación contractual prestacional en los casos de contrataciones grupales o corporativas (ya sea de manera directa o indirecta), fallecimiento del afiliado titular, cambios de plan, falta de pago de cuotas, los tratamientos en curso al momento de la modificación en la afiliación, regulando el impacto en las contrataciones que involucren a un grupo familiar.

En esta nota nos referimos a esos casos de continuidad. Por temas relacionados con la continuidad post jubilación, ver nuestra nota aquí.

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Distintos casos de Continuidad contemplados en la Resolución.

La Resolución contempla qué ocurrirá en los casos de fallecimiento del afiliado titular, cambios de plan, falta de pago de cuotas y tratamientos en curso, al momento de la modificación en la afiliación.

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La regulación de las empresas de medicina prepaga

La Ley 26682, de medicina prepaga, destaca como obligación ineludible de esas entidades la de asegurar a sus afiliados las prestaciones pactadas y establecidas legalmente, ya que, si bien su actividad reviste carácter comercial, debe proteger los derechos fundamentales a la vida, salud e integridad de las personas.

Variaciones en la relación

La resolución destaca que “existen situaciones en donde un beneficiario cuenta con cobertura médico-asistencial de una de las entidades de medicina prepaga, sea en forma directa o indirecta, y en el curso de la relación contractual, por alguna circunstancia, se produce un cambio en su condición de afiliación o tipo de cobertura que puede representarle el cese de su cobertura”.

Y que la propia Superintendencia ha interpretado en numerosos dictámenes que “el usuario que haya contado con la cobertura médico-asistencial de una de las entidades comprendidas en el marco normativo de la medicina prepaga, y que por alguna circunstancia avizore un cambio en su condición de afiliación que pueda implicar el cese de su cobertura, tiene derecho a solicitar la continuidad en la misma, en alguno de los planes que la entidad de que se trate se encuentre ofreciendo”.

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Continuidad. No es un ingreso nuevo.

En este punto, el organismo destaca que “no existe propiamente una nueva admisión sino un cambio en la modalidad de afiliación que puede, según los casos, traer inevitablemente aparejado un cambio de plan, con el fin de continuar gozando de cobertura por parte de la entidad de pertenencia”.

En concreto, la norma establece que:

Todo usuario tiene derecho a la continuidad sin valor diferencial alguno por situaciones preexistentes

- Todo usuario que reciba cobertura por parte de una entidad de medicina prepaga bajo cualquier modalidad de contratación, sea en forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que esta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes.

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Plazo para requerir la continuidad

 - Cuando no se indique otro plazo para la situación específica de que se trate, la solicitud de continuidad deberá realizarse dentro de los 60 días hábiles de conocido por el usuario el cambio en la condición de afiliación y/o tipo de cobertura.

Los integrantes del grupo familiar gozarán del mismo derecho, sin perjuicio de la actitud que adopte el titular u otros miembros del grupo.

Continuidad en caso de fallecimiento del titular

- En los casos en que la modificación se produzca por el fallecimiento del afiliado titular, se indica que la Resolución resultará de aplicación supletoria y complementaria a lo previsto en el artículo 13 del Decreto 1993/2011, que señala que se deberá garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del PMO durante un período de dos meses, contados desde su muerte, sin obligación de efectuar pago alguno.

Una vez vencido dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrá optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados deberá constituirse como titular del plan.

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Clientes adheridos por contratación grupal o corporativa (ya sea directa o indirecta)

La resolución establece que podrán solicitar su adhesión directa y la de su grupo familiar a cualquiera de los planes que la entidad contratada comercialice al público en general, en los siguientes casos:

a. Cuando hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con la entidad, dentro de los 60 días hábiles del distracto;

b. Cuando por cualquier motivo se resolviese el contrato que la empresa realizó con la entidad de medicina prepaga, dentro de los 60 días hábiles de haber conocido el usuario dicho cambio.

En ambos casos, conservarán la antigüedad que detentasen en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva. Tampoco se les podrá exigir el pago de un valor diferencial en concepto de situaciones preexistentes.

Las entidades deberán efectuar la incorporación del afiliado y su grupo familiar, si lo hubiere, al plan elegido.

Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin costo adicional alguno.

 

Valor de la cuota para la continuidad. Resoluciones 163/18 y 2407/23 SSS

En dichos supuestos, la Resolución 163/2018 comentada establece que el valor de la cuota será el equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la elección, se haya fijado para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que corresponda a la edad que tenía el afiliado grupal o corporativo al momento de su afiliación originaria al plan del que proviene.

La Resolución comentada continúa: “Esa cuota recién comenzará a devengarse una vez trascurrido el plazo de 60 días hábiles previsto en el último párrafo del artículo 15 de la Ley 26682. Durante dicho plazo, las entidades deberán mantener al usuario y a su grupo familiar la misma cobertura del plan corporativo del que provengan, sin derecho a cobrar contraprestación alguna, sin perjuicio de lo que acuerde o hubiere acordado con el empleador o empresa contratante del plan corporativo.

Posteriormente, la resolución 2407/2023 de la SSS agregó (y empeoró irrazonablemente) la frase “con más las variaciones que por franja etaria le hubiesen correspondido conforme plan de afiliación directa hasta la edad de incorporación como afiliado directo. Asimismo, podrán adicionarse los impuestos que por ley correspondan”.

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Determinación del valor de cuota según las reglas comentadas. Posibles reclamos

Entendemos que las diferencias por franja etaria no deberían aplicarse a las relaciones originadas con anterioridad al Decreto 66/2019 (que implementa legalmente la posibilidad de aumento por rango etario).

Tampoco debería aplicarse la pauta de la Resolución 2407/23 comentada para una relación nacida con anterioridad a la modificación del año 2023.

Asimismo, hay que tener en cuenta que la citada Resolución 2407/23 condiciona la validez de los aumentos por franja etaria a la debida información al momento de contratar originalmente.

Más allá de las consideraciones sobre la aplicabilidad de la norma, la regla comentada constituye un claro perjuicio  para el afiliado y colisiona con el derecho a la continuidad consagrado en el art. 15 de la ley 26682, desfigurando su contenido y haciéndolo caer en saco roto.

Ello por cuanto si bien la continuidad se sigue “garantizando”, la afiliación se torna sumamente gravosa para el afiliado, poniendo en realidad en riesgo la misma continuidad que dice garantizar, al someterla a una irrazonable tensión económica muy difícil de superar.

Creemos que lo razonable sería mantener el valor de la cuota que la prepaga percibió hasta la desvinculación de la afiliación corporativa y sin adicional ni período de carencia. Es que, si la empresa percibía una suma determinada por su afiliación, es porque lo juzgó suficiente para cubrir el costo de su servicio, no existiendo motivo para ahora pretender cobrar un monto mayor.

La resolución 163/2018, conf res 2407/2023 contradice (y, por ende, por reglamentar irrazonablemente la norma legal, corresponde declarar su inconstitucionalidad) lo normado por el art. 15 de la ley 26682 y reglamento el derecho de continuidad de modo tal que -si permite un valor superior al que la demandada percibía durante la relación corporativa- lo desfigura, no debiéndose olvidar que se trata de una norma de muchísimo menor jerarquía.

Por ello, creemos que el objeto principal del planteo debería ser mantener el valor al momento de la desvinculación. Subsidiaria y/o complementariamente (es decir, lo que resulte más beneficioso para el afiliado), se debería ordenar a la prepaga continuar con la afiliación del suscripto, debiendo acatar lo establecido en la Resolución 163/2018 (considerando lo señalado sobre las diferencias por rango etario).

Pero en este último caso, sería necesario que se exigiera ESPECIFICAR DE MANERA PORMENORIZADA LOS CÁLCULOS REALIZADOS PARA LLEGAR AL VALOR FINAL DE LA CUOTA. Esto último, puesto que la norma obliga a realizar ciertos cómputos que resultan imposibles de verificar sin la adecuada información de la prepaga.

 

Afiliados a través de obras sociales

- Los usuarios de medicina prepaga que resulten beneficiarios de los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las Leyes 23.660 y 23.661, cuando el valor de la cuota sea abonado total o parcialmente con recursos de la Seguridad Social previstos como obligatorios, que interrumpan el vínculo con la obra social de la que eran beneficiarios, podrán continuar, con o sin su grupo familiar, contratando en forma directa el plan del que gozaban o cualquier otro plan que comercialice al público en general la entidad a la que estén afiliados.

En ese supuesto, conservarán la antigüedad que detentasen en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva ni se les pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes. Gozarán también de los derechos previstos en cuanto a la adhesión de nuevos miembros del grupo familiar y el valor de la cuota, mencionados anteriormente.

 

Cambio de plan de medicina prepaga

Si se realizan dentro de una misma entidad, cualquiera sea la modalidad de contratación, no podrán nunca ser considerados como una nueva afiliación ni se podrá exigir al titular y/o a su grupo familiar valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes.

Sin perjuicio de ello, si el afiliado busca pasar a un plan superior, las entidades podrán establecer plazos de permanencia mínimos en dicho plan, los que deberán ser previamente comunicados al afiliado y no podrán ser superiores a un año.

 

Falta de pago de las cuotas

En los casos de falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas, se entenderá que existe continuidad de la relación contractual, y las empresas de medicina prepaga no podrán resolver el contrato cuando:

a. La entidad no hubiere enviado una intimación fehaciente, luego de encontrarse impagas en forma íntegra tres cuotas consecutivas, sin perjuicio de cualquier intimación que hubiera cursado previamente.

b. El afiliado abone dichas cuotas dentro de los 10 días hábiles de cursada la intimación.

c. La entidad no haya comunicado fehacientemente al afiliado la resolución del vínculo contractual y este abone las tres cuotas debidas, aun si lo hiciere fuera del plazo de 10 días previsto en el artículo 9º, apartado 2º, inciso a), del Decreto 1993/2011 (que le da la posibilidad a la empresa de rescindir el vínculo contractual con la finalidad de impedir el devengamiento de nuevos períodos de facturación).

En todos los casos, el afiliado y su grupo familiar conservarán la antigüedad que posean en la entidad.

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Cláusulas nulas y readecuación

La resolución establece que toda cláusula incluida en los contratos grupales o corporativos, o bien en los contratos celebrados por las entidades con los usuarios, que se oponga a lo establecido en ella, será nula y se entenderá no escrita, sin perjuicio de la validez del resto del contrato.

Además, se le ordena a las entidades la adecuación de las cláusulas de dichos contratos, a fin de evitar su colisión con las normas legales.

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Si tus derechos no están siendo respetados, estamos a tu disposición para ayudarte.