ESTUDIO JURÍDICO BREIT - TORTEROLA
Cambios en la cartilla de prestadores. Cambio de plan. Cambio de condiciones de cobertura. Derechos de los afiliados. Atención por profesionales fuera de cartilla.
Muchas veces ocurre que las Prepagas u Obras sociales deciden realizar cambios en la cartilla, o bien modifican las condiciones del plan en forma unilateral (obviamente, sin el consentimiento del afiliado), incluso frecuentemente sin intervención ni autorización de la Superintendencia de Salud.
La Resolución 1025/2009 de la Superintendencia de servicios de Salud estableció (art. 1) que "La modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria y por el período dispuesto en la orden de práctica" y que (art. 2) "Los beneficiarios de los Agentes del Seguro tienen derecho a elegir continuar con los tratamientos en curso de ejecución y por el período dispuesto en la orden de práctica, con el prestador que estaba brindando el servicio hasta el momento en que se produjo la modificación, sin que ello implique costo adicional al beneficiario".
Diferente situación se da si el paciente opta por cambiar de obra social en el caso que tuviese una patología en tratamiento. En este supuesto, el art. 12 del Decreto 504/98 dispone que: "Teniendo en cuenta que la obra social no podrá establecer carencias ni preexistencias ni ningún tipo de examen que condicionen la admisión, la cobertura del afiliado que hubiera hecho uso de la opción de cambio, en caso de estar en tratamiento o padecer afecciones crónicas preexistentes, estará durante 9 meses a cargo de la obra social de origen, a la cual la obra social receptora le facturará las prestaciones efectuadas. La Superintendencia de Servicios de Salud reglamentará las patologías por las que deberá responder la obra social de origen, así como los aranceles que habrán de establecerse y tomará las medidas necesarias para que se provea al pago de las mismas".
La reglamentación de la Ley 26682 (Ley de MEDICINA PREPAGA), el Decreto 1993/2011 determinó al respecto, en su articulo 26, como “Derecho de los usuarios” que “b) A los efectos del mantenimiento de una adecuada calidad de servicio todo tipo de modificación posterior a la aprobación de los respectivos planes por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, sea en estructura sanitaria, prestaciones y/o tecnología sanitaria de aplicación que fuera incluida en los planes de cobertura, deberá ser notificada a la Autoridad de Aplicación para su autorización, correspondiendo o no una modificación de cuota.
Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin costo adicional alguno…”
Años más tarde, la Superintendencia de Servicios de Salud, en su Resolución 163/2018 (artículo 1) estableció que: “…Todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga comprendida en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682, bajo cualquier modalidad de contratación, sea en forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes…”.
Posibles reclamos por cambio de condiciones de cobertura
Si te cambiaron las condiciones de contratación, es decir, la cartilla de prestadores es inferior a la que tenias (y esto puede comprobarse) existe un reclamo para mantener los mismos niveles de atención.
Si estás recibiendo prestaciones de salud en un centro, con un medico en especial, o algún tratamiento que debe continuar, tenés derecho a mantener esa cobertura, y podemos reclamar su continuidad, en caso de negativa.
Si necesitás mantener los mismos prestadores de salud de tu cartilla, también podemos ayudarte.
Quedamos atentos a tus consultas. Esperamos poder llevar tranquilidad a las familias afectadas y proteger sus derechos.
Reticencia a considerar prestadores ajenos a la cartilla
Las Obras sociales o Prepagas definen su nómina como algo prácticamente inamovible. Se muestran reticentes a considerar prestadores ajenos a su cartilla, incluso a veces, hasta ignorando sus prescripciones, aun cuando el propio afiliado afronte el costo de la atención de su propio peculio.
Necesidad de atención fuera de la cartilla. Casos de excepción admitidos.
Ocurre muchas veces que el especialista que está atendiendo al afiliado por una patología determinada, que suele conocer y tratar al paciente por muchos años, no figura en la cartilla de la nueva obra social.
Cambiar de profesional suele ser difícil, y muchas veces, hasta riesgoso. Para ciertas necesidades, podría decirse que cualquier médico está preparado para ofrecer un nivel de atención equivalente al de cualquier otro colega. Pero ciertas enfermedades (poco frecuentes y complejas), o tratamientos de muy larga duración, hacen que el cambio sea mucho más complejo. El nuevo médico puede no conocer las particularidades de la enfermedad y del paciente, o del tratamiento, y por más que ponga su mejor voluntad, no siempre funciona bien el cambio.
La cuestión no es de fácil solución, ya que si todos los afiliados pudieran elegir libremente cualquier prestador, y obtener total cobertura (reintegro), se desvirtuaría el sistema sobre cuya base se organizan las obras sociales y prepagas.
¿Qué es la cartilla de prestadores?
El derecho a la salud es un derecho básico y fundamental de todo ser humano.
En esta oportunidad, no nos referimos a medicamentos o tratamientos, sino a la cartilla médica o cartilla de prestadores. La cartilla determina un contenido importante de la cobertura del derecho a la salu, que hace a nuestra calidad de vida:
Cuando nos afiliamos a una obra social o a una prepaga, lo primero que tenemos que ver para conocer la cobertura es la cartilla médica (antiguamente, era un documento en papel similar a una guía - hoy suele presentarse en una página web).
En la cartilla se listan todos los prestadores (por especialidad, por tipo de servicio -guardia, internación, etc-, por zona, etc.).
El afiliado puede elegir cualquier prestador dentro de la cartilla. Fuera de la cartilla, en algunos casos se prevé el derecho a reintegro, que sin embargo suele ser demasiado pequeño, y por ende, las opciones suelen acabarse en la cartilla.
Cómo es una cartilla médica
La Cartilla Médico asistencial contiene el listado de las prestaciones, los prestadores y las normas para acceder a la atención médica.
La cartilla médica es una guía que le permite al usuario y su grupo familiar acceder a todos los servicios que le ofrecen las Obras Sociales Nacionales.
La cartilla consta de tres partes:
Programa Médico Obligatorio:
prestaciones básicas que debe cubrir la Obra Social Nacional.
Acceso a las prestaciones:
pasos a seguir por el beneficiario para recibir cobertura médico asistencial.
Listado de prestadores:
discriminados por: Servicios de guardia – Profesionales por especialidad – Sanatorios para internación – Estudios y tratamientos – Farmacias, ópticas, ortopedias y demás prestadores ofrecidos.
Regulación legal de la cartilla médica. Marco legal
La Ley 23660 y la Ley 23661 dan el marco legal para el funcionamiento de las obras sociales y las prepagas.
Así, se prevé que la obligación de los agentes del seguro de salud se limita a garantizar, a través de prestadores propios o contratados, la cobertura de las prestaciones incluidas en dicho régimen, y no están en la obligación de otorgar aquellas prestaciones que hayan sido indicadas por profesionales ajenos a su cartilla.
El sistema de cobertura de las obras sociales y de las prepagas no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados por lo que, como regla, no corresponde autorizar ni abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales.
Los agentes de salud se reservan la potestad de definir el cuerpo de especialistas que pone a disposición de sus usuarios, en especial, teniendo en cuenta que tienen el deber de seguridad respecto de aquella selección, lo que es parte del servicio que brindan.
Sin embargo, en algunos casos particulares dicho principio ha admitido excepciones fundadas en circunstancias especiales que las justificaron.
Tu derecho a recibir servicios por fuera de la cartilla. Requisitos.
Los requisitos para reclamar una prestación fuera de la cartilla son:
1.Necesidad médica de la prestación.
2.Desconfianza fundada, respecto del desempeño del profesional o centro incluido en la cartilla.
3.Inexistencia entre sus prestadores de profesionales idóneos o de instituciones adecuadas para la atención del beneficiario de acuerdo con sus particulares necesidades.
Los agentes del servicio de salud (obras sociales y prepagas) deben poner a disposición del afiliado una alternativa entre sus prestadores que proporcione el servicio que aquél requiere de acuerdo con su patología y con las correspondientes prescripciones médicas.
Para ir más allá de la cartilla, el afiliado debe justificar el rechazo del ofrecimiento. Debe demostrar que la necesidad de contratar profesionales ajenos a la cartilla obedece a que éstos no se encuentran en condiciones de atender la patología del afiliado; esto es, que no son idóneos.
Conclusiones sobre la cobertura de servicios fuera de la cartilla.
Las normas legales siempre dejan un margen para que, con la debida justificación, se pueda flexibilizar algunas reglas a priori muy rígidas.
Como se vio, también debe tenerse en cuenta el lado humano de la relación médico - paciente, la confianza y el legítimo interés por mejorar su calidad de vida.
Lo importante es basar el reclamo en motivos razonables, y no en preferencias antojadizas.
Si tus derechos no están siendo respetados, estamos a tu disposición para ayudarte.