Amparo de salud - Aumento de cuota por edad

Cuotas de prepagas y franjas etarias. ¿Qué dice la ley?

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Los afiliados a la empresas de Medicina Prepaga notan que al cumplir años les van aumentando la cuota por edad.

¿Son legales los aumentos por edad?
Las prepagas suelen definir categorías en base a rangos de edades (por ejemplo de 18 a 25, de 26 a 35, etc).

Se han cuestionado numerosos casos de aumentos aplicados a los asociados por el solo hecho de cumplir años y pasar de una categoría a la otra.

Según el decreto reglamentario 1993/2011 de la Ley de Medicina Prepaga, se autorizaba a las prepagas a separar por franjas de edad a sus afiliados, pero solo al momento de contratarla y se especificaba que los únicos aumentos que podían cobrar eran los autorizados por la autoridad de aplicación.

Por su parte, el artículo 17 de la ley 26682, que establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, dispone que el organismo encargado de autorizar el aumento de las cuotas es la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (SSS) y que las subas deben estar fundadas en las variaciones de la estructura de costos.

En el año 2019 se cambió esa regla. El Decreto 66/2019 modificó el artículo 17 del Decreto 1993/2011 arriba mencionado. En su redacción actual, dicha norma establece que: “La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD implementará la estructura de costos que deberán presentar las entidades, con los cálculos actuariales necesarios, la verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos humanos y cualquier otra circunstancia que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y las entidades comprendidas en la presente Reglamentación consideren que incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados. (…)   Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación. La relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de … 3 veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa.”

Esta norma sólo permite los aumentos por edad en los contratos posteriores, donde hubiera estado expresamente previsto, y sujeto a ciertas condiciones, como allí se indica.

 

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Resolución 2407/2023 de la Superintendencia de Servicios de Salud. Regulación sobre aumentos por franja etaria y valores de cuota en prepagas.

Avanzando en la regulación de los aumentos por edad, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) dictó la Resolución 2407/2023 sobre las franjas etarias y los valores de cuota en prepagas. La resolución establece lo siguiente:

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Franjas etarias.

Las prepagas podrán establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias.

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Debida información. Condición de validez de los valores diferenciales

La condición es que “se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa”

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Admisión de todas las edades

Los planes de cobertura deberán admitir la afiliación de usuarios de cualquier edad.

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Variación máxima permitida entre la primera y la última franja

La máxima variación permitida entre el precio de la primera y la última franja etaria es de 3 veces.

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¿Qué sucede cuando el afiliado cambia de franja etaria dentro de su plan de cobertura?

Cuando el afiliado cambia de franja etaria dentro de su plan de cobertura, sólo podrá aplicarse el valor de cuota previsto para la nueva franja etaria si el porcentaje o monto de incremento fue debidamente informado.

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¿Pueden otorgarse bonificaciones al momento de la afiliación?

Las prepagas pueden otorgarse bonificaciones al momento de la afiliación, sea que se las exprese en forma nominal o en un porcentaje sobre dicho valor, siempre que, durante toda la relación contractual el valor efectivamente abonado por el afiliado respete lo establecido en el artículo 17, último párrafo, de la Ley de medicina prepaga, Ley 26682.

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¿Puede exigirse al usuario o usuaria el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada?

No puede exigirse al usuario el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada.

¿Qué sucede con los afiliados que superen los 65 años de edad?

Para los afiliados que superen los 65 años de edad encontrándose ya afiliados a la entidad, con más de 10 de antigüedad, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

A los que superen los 65 años de edad y no cuenten con 10 de antigüedad, sólo se les podrá aplicar los aumentos previstos en la presente reglamentación.

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¿Cuáles son los aumentos máximos de las cuotas que se podrán aplicar a los afiliados mayores de 65 años?

En el caso de las personas de 65 a 69 años de edad, los aumentos serán:

30% para quienes tienen menos de seis meses de antigüedad.

27% para un año.

24% para dos.

21% para tres.

18% para cuatro.

15% para cinco.

12% para seis.

9% para siete.

6% para ocho.

3% para nueve.

Para las personas de 70 a 74 años, esos aumentos irán (similar progresión proporcional) de 60% a 6%.

Y para los mayores de esa edad, de 100% a 10%.

 

Si tus derechos no están siendo respetados, estamos a tu disposición para ayudarte.