Amparos de salud contra obras sociales y empresas de medicina prepaga (2022)

La salud como derecho exigible

​

El derecho a la salud puede hacerse valer judicialmente, si no es respetado. En general, la vía para hacer frente a los atropellos de las empresas de medicina prepaga y obras sociales es la acción de amparo de salud. En esta página intentamos explicar cómo funciona la herramienta del amparo.

¿Quiénes son los obligados? Obras sociales, prepagas o el propio sistema público, el Estado (ej. PAMI).

Así, tenemos un derecho, un obligado, y una forma de hacer valer ese derecho.

​

​

Algunos ejemplos de amparos de salud

​

Así, por el costo de los tratamientos, suelen llegar a instancia judicial los casos de problemas cardiovasculares, cáncer, enfermedades genéticas, drogradependencia, negativa de asistencia médica, internacionales, obesidad mórbida, entre otras, siempre con la filosofía de la protección de los derechos de las personas garantizados por nuestra Constitución.

También son lamentablemente habituales los reclamos por cobertura de tratamientos de fertilización asistida.

En materia de discapacidad, son frecuentes los reclamos de coberturas de educación inicial, escolaridad primaria y secundaria, prestaciones de salud, reclamos de implantes cocleares, cobertura medicamentos para personas con discapacidad intelectual, órtesis y prótesis, transporte, etc.

​

¿Conviene promover un reclamo administrativo en la Superintendencia de Salud o un Amparo de salud (judicial)?

 

Lo primero que hay que hacer ante el incumplimiento del agente de seguro de salud (obra social, empresa de medicina prepaga o el propio estado) es presentar un reclamo formal ante el mismo agente o ante la Superintendencia de Servicios de Salud que es el ente de regulación y control de los actores del sector, que tiene por objeto asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, la preservación y la recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislación.

La Superintendencia de Servicios de Salud cuenta con un procedimiento formal para la resolución de reclamos establecido por la. Resolución 075/98-SSSALUD. Esta norma aprueba un procedimiento administrativo de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial. Con la incorporación de las Prepagas al sistema y por Resolución 1319/11 SSSALUD resulta aplicable también a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la Ley 26.682 y podrá ser ejercido por los usuarios de los servicios de medicina prepaga de igual manera que los beneficiarios de Obras Sociales.

Allí se establecen los plazos y se califican los reclamos en urgentes, especiales y normales. Su tramitación es gratuita, y no obligatoria.

Este reclamo se puede iniciar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, o ante la Obra Social o Entidad de Medicina Prepaga. El sistema prevé distintas etapas para su tramitación según la clasificación del reclamo.

Ahora bien, aunque es una herramienta importante, al no ser obligatorio, ni vinculante, el beneficiario puede iniciar la vía judicial en forma simultánea o bien luego de no obtener respuesta satisfactoria.

Desde luego que la contrapartida de la gratuitud e innecesariedad de contar con patroinio letrado (abogado) para iniciar un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud es la lentitud de dicho procedimiento administrativo, motivo por el cual nunca se recomienda para casos donde se buscan coberturas o soluciones urgentes o de corto plazo.

Cuando fracasa la vía administrativa o el reclamo formar previo, la única alternativa es la vía judicial: el amparo de salud.

AMPARO DE SALUD - ACCIÓN DE AMPARO - DERECHO A LA SALUD - LEY DE DISCAPACIDAD - LEY DE OBRAS SOCIALES - FERTILIZACIÓN ASISTIDA - TRATAMIENTOS MÉDICOS - MEDICINA PREPAGA - OBRAS SOCIALES - COBERTURA MÉDICA - PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO PMO - OSDE - SWISS MEDICAL - SANCOR - ACCORD- UNIÓN PERSONAL (UP) - OMINT - MEDICUS - MEDIFÉ - GALENO- OSECAC- PASTEUR -  PETROLEROS - BANCARIA - PODER JUDICIAL - ITALIANO

El amparo de salud. Reclamo judicial de cobertura de prestaciones de salud a obras sociales y prepagas.

​

Como dijimos, cuando una obra social o empresa de medicina prepaga incumple algún tipo de prestación, o incurre en una demora excesiva e injustificada por ejemplo imponiendo requisitos no previstos en la ley o que hacen incurrir al paciente en una demora injustificada, se puede iniciar un procedimiento administrativo ante el órgano dependiente del Ministerio de Salud (Superintendencia de Servicios de Salud) o realizar una intimación formal ante el agente de salud involucrado (la obra social o la empresa de medicina prepaga).

El reclamo generalmente se realiza mediante carta documento o nota firmada presentada ante la Mesa de Entradas, siempre conservando una copia en poder del afiliado.

Siempre tener en cuenta que el reclamo de un derecho legítimo no genera la interrupción del servicio de salud por parte de la Obra Social o Prepaga.

Si persiste el accionar de la obra social o empresa de medicina prepaga, se puede iniciar una acción de amparo.

Las demandas de amparo generalmente van acompañadas del pedido de una medida cautelar urgente, para que el juez rápidamente ordene al agente de salud a cesar en su atropello, ordenando, por ejemplo, la entrega del insumo requerido, la realización de una cirugía, el comienzo un determinado tratamiento de fertilidad, etc. 

Si bien hay veces en las cuales la medida cautelar coincide en su totalidad con el amparo, el proceso no se agota con el dictado de la medida cautelar, y el mismo debe ser seguido hasta obtener la sentencia definitiva.

​

Una explicación sencilla para el uso del amparo de salud como una poderosa herramienta de defensa legal.

​

¿Cómo defiende sus derechos una persona con discapacidad cuando las obras sociales, las prepagas o el estado los vulnera?

Presentando una acción de amparo.

​

¿Quién puede interponer un amparo de salud?

Aquél a quien se le afecte o niegue el ejercicio de un derecho. La acción de amparo siempre se presenta por escrito, con patrocinio de un abogado.

​

¿Dónde se presenta el amparo de salud?

Se tramita en sede judicial (tribunales). El fuero más común es el Civil y Comercial Federal.

​

¿Cuánto tarda el amparo de salud?

Aunque un juicio común siempre demora más de dos años, la acción de amparo en cambio es un proceso mucho más rápido. Generalmente lo que se pide se obtiene en forma provisoria entre los 10 a 20 días de iniciado (medida cautelar), aunque en no pocas ocasiones se presentan discusiones como la competencia territorial, que demoran un poco, pero no mucho.

Puede que luego el demandado se allane a la medida (la acepte como definitiva). Si no, prosigue el juicio y algunos meses más tarde (depende siempre del juzgado asignado) el amparo se termina y el ejercicio del derecho queda firme, usualmente con costas a cargo del demandado.

Los plazos no son siempre iguales. Hay veces en que el juez ordena una audiencia para llegar a un acuerdo o pide un informe a algún organismo. Hay juzgados más rápidos que otros, por eso si bien las acciones de amparo por lo general tardan 3 meses, pueden llegar a tardar el doble o más, pero más allá de lo que demoren, lo importante es que mientras se desarrolla el juicio, generalmente se puede lograr cubrir el derecho con una medida cautelar, como referimos más arriba.

 

¿Cuáles son los pasos en un amparo de salud?

1) Se envía una carta documento o reclamo fehaciente detallando el reclamo con todos sus fundamentos, antecedentes, y el pedido concreto. 

2) Si hay alguna respuesta positiva, se procura llegar a un acuerdo.

3) De lo contrario (respuesta negativa o silencio), se presenta en tribunales una acción de amparo. Siempre procuramos iniciarla a los pocos días del rechazo.

4) El juez ordena que la Obra Social, Prepaga o el Estado empiece a cubrir lo que se pide hasta que termine el juicio (medida cautelar).

5) Se le notifica al demandado que tiene que brindar la cobertura en cuestión.

6) El demandado presenta un informe y plantea su postura.

7) El juez decide si es necesario abrir el expediente a prueba (para que haya pericias médicas, informes, etc) o si directamente ya se puede dictar sentencia: si es viable el reclamo, ordenará que se cubra definitivamente lo que se requiera.

​

¿En qué casos es usado el amparo de salud? Reclamos más frecuentes: cobertura de tratamientos, cirugías, prótesis, problemas de afiliación, aumentos ilegales, etc. 

 

El pedido más común es para exigir una cobertura a una Obra Social, una Prepaga o al Estado del 100% de los gastos de salud, educación, tratamiento, internación, traslados, etc.

Sin embargo, cualquier derecho violado que necesite una reparación urgente puede pedirse mediante una acción de amparo.

Lamentablemente, muchas veces el titular del derecho y/o su entorno familiar se somete a las arbitrariedades, por temor a supuestas represalias. Es muy común que piensen que la Obra Social le va a quitar lo poco que le daba hasta el momento, lo que, seguramente, fue conseguido con dificultad y mucho esfuerzo e insistencia.

Pero esto no es así.

Por el contrario, cuando hay un juez de por medio, los demandados no tienen más remedio que cumplir con la ley y brindar la cobertura exigida. 

​

Amparos por tratamientos de fertilización asistida. ​

En Argentina existe una ley de reproducción médicamente asistida, siendo esta la 26682. Esta norma es complementada por el Decreto 956/2013.​

Esta ley señala que el sector público de salud, las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben brindar la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: “a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante”

​

En caso de que su obra social o empresa de medicina prepaga no quiera dar cobertura a un tratamiento de fertilidad, puede ponerse en contacto con nosotros para analizar el inicio de una acción de amparo. Más información aquí

 

Amparos por internaciones geriátricas. Residencias y Hogares.

La de Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad (ley 24901) prevé una amplia gama de derechos a las personas que cuentan con el Certificado Único de Discapacidad (“CUD”).

Entre otras cosas, esta ley prevé que cuando una persona con discapacidad no pudiere permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o el de su representante legal, podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativas al grupo familiar, siendo estos las residencias, pequeños hogares y hogares.

​En caso de que su obra social o empresa de medicina prepaga no quiera dar cobertura a la internación geriátrica, puede ponerse en contacto con nosotros para analizar el inicio de una acción de amparo. Para más información hacer click aquí. 

​

Amparos por tratamientos contra la esclerosis múltiple.

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad crónica degenerativa ocasionada por lesiones inflamatorias focales en la sustancia blanca cerebral que pueden cursar con brotes clínicos o ser asintomáticas. La inflamación genera pérdida de mielina y posteriormente daño axonal, produciendo una discapacidad residual.

En personas que cuentan con certificado de discapacidad, las prestaciones relativas a esta enfermedad deben ser cubiertas en un 100% por la obra social o empresa de medicina prepaga que tenga el paciente.

Caso contrario, es decir, cuando las prestaciones no son autorizadas (o se autoriza una distinta a la necesitada), el paciente puede iniciar una acción de amparo de salud en los tribunales para que se ordene la cobertura solicitada. Más información aquí

​

Amparo para la Provisión de dispositivo eye-tracker Irisbond. 

Se trata de un sistema de comunicación alternativa para personas con limitaciones para poder comunicarse de manera tradicional. Permite a las personas con determinadas discapacidades (enfermedades neuromusculares, enfermedades de trastornos de movimientos, distonías, etc.) comunicarse a través del control de una computadora o tablet con la mirada.

​

En caso que este tipo de dispositivo sea prescripto por el médico tratante y rechazado por la obra social o empresa de medicina prepaga, se puede iniciar una acción de amparo de salud. Más información aquí. 

​

Tratamiento para la pubertad precoz​

La pubertad precoz ocurre cuando el cuerpo de un niño se empieza a transformar en el de un adulto (pubertad) demasiado pronto. Cuando la pubertad comienza antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 años en los niños, se considera pubertad precoz.

​

Es frecuente que las empresas de medicina prepaga o las obras sociales no cubran el tratamiento para la pubertad precoz (negativa a suministrar medicación específica) al 100%, motivo por el cual corresponde por intermedio de un abogado iniciar un amparo de salud contra la empresa o la obra social.

​

Más información sobre amparos por pubertad precoz aquí. 

​

Amparo de salud para obtener la cobertura de parches Freestyle (Control de la diabetes) 

​

La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, la más común, el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre.

​

Si bien la ley prevé la cobertura del 100% de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, en muchos casos las obras sociales o empresas de medicina prepaga no cubren los mismos bajo el argumento de que no están incorporados al PMO. Es el caso, por ejemplo, de los parches Free Style o Freestyle, glucómetros o sensores.

​

Más información sobre amparos para obtener dispositivos Freestyle aquí. 

​

Cirugía robótica (Da Vinci) - Cáncer de próstata

​

A menudo frente a supuestos de cáncer de próstata, cirugías de riñón o de vejiga es necesaria la realización de una cirugía, la cual puede ser realizada bajo los métodos tradicionales o bajo las formas más modernas. Es aquí que aparece la cirugía robótica.

La cirugía robótica suple las limitaciones de la cirugía laparoscópica convencional haciendo más cómodas y más precisas las intervenciones quirúrgicas, sobre todo las más complejas y de acceso difícil.

​

Muchas veces las empresas de medicina prepaga rechazan la cobertura de las cirugías raelizadas con este robot por cuanto la misma es de elevado costo. En caso de ser prescripta esta cirugía, se puede iniciar un amparo de salud. Más información sobre este tipo de amparos aquí. 

​

Conclusiones sobre el amparo de salud:

​

Fracasada la vía administrativa, no existe acción más rápida y segura para lograr un resultado favorable que la de utilizar una acción de amparo.

Además, gracias a ley 24901, de Prestaciones Básicas en Rehabilitación de Personas con discapacidad, las Obras Sociales pueden hoy recuperar lo que hubieran destinado a la atención de las Personas con Discapacidad, del fondo de redistribución que maneja la Superintendencia del Seguro de Salud, mediante un reintegro especial previsto para estos casos. Quiere decir que tienen la posibilidad de recuperar gran parte de lo invertido en estos programas especiales de tratamiento (Hogar, Centro de Día, Transporte, Psicología, Estimulación Temprana, Escolaridad, Formación Laboral, etc.). Esto está destinado a socializar el costo de estas coberturas, de modo que no haya tanta resistencia a otorgar la cobertura reclamada.

Por cierto, los funcionarios y auditores médicos, ya conocen los fallos que se vienen aplicando. Aunque al principio intenten especular con el consentimiento del titular del derecho, al iniciarse el reclamo pueden prever que a la larga deberán dar la cobertura, con mayores gastos, y por eso en algunos casos hay posibilidad de negociar sin llegar a un juicio.

De no ser así, se inicia la acción de amparo con buenas posibilidades de éxito, ya que la justicia se ocupa de proteger el derecho a la salud en términos amplios, máxime en casos de discapacidad, respecto de los cuales los jueces suelen ser muy receptivos.

Por lo tanto, si Ud. o algún allegado no consigue ejercer plenamente su derecho a la salud, recurra a las herramientas legales que le permitirán acceder a aquello que la ley prevé a su favor.

​